Ochrana soukromí pacienta ze strany zdravotnických pracovníků a zachování tzv. lékařského tajemství nejsou jen etickou otázkou, ale také otázkou právní. Jedná se přitom o oblast, která je legislativně upravena poněkud nepřehledně. V každodenní praxi proto může snadno dojít k porušení relevantních právních předpisů, za což hrozí v některých případech i trestní postih nebo pokuta až do výše 10.000.000 Kč. Níže se proto povinnosti mlčenlivosti zdravotnických pracovníků a s ní související ochranou osobních údajů pacientů věnujeme podrobněji. Z rozsáhlé problematiky se přitom soustředíme zejména na situace, které mohou nastat v rámci stomatologické praxe.
Ochrana osobních údajů
Podrobnosti týkající se ochrany osobních údajů jsou upraveny zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění („ZOOÚ“). V souladu se zákonnou dikcí se osobním údajem rozumí jakákoliv informace, z níž lze přímo či nepřímo identifikovat konkrétní fyzickou osobu, k níž se osobní údaje vztahují. Informace o zdravotním stavu, sexuálním životě, genetické údaje a biometrické údaje, které umožňují přímou identifikaci nebo autentizaci člověka, jsou navíc tzv. citlivými údaji, jejichž správa a zpracovávání podléhají náročnějším kritériím.
ZOOÚ výslovně stanoví, že za účelem poskytování zdravotních služeb lze citlivé údaje zpracovávat i bez výslovného souhlasu subjektu údajů. I v tomto případě však zpracování osobních údajů podléhá určitým zákonným limitům.
Těmi se má na mysli především:
a) Obecné pravidlo ZOOÚ, podle kterého platí, že osobní údaje je možné zpracovávat pouze v souladu s účelem, k němuž byly shromážděny. Např. kód diagnózy pacienta je zpracováván za účelem informace o onemocnění pacienta a provedení vyšetřovacích výkonů (podrobněji viz níže).
b) Povinnost přijmout taková opatření, aby nemohlo dojít k neoprávněnému nebo nahodilému přístupu k osobním údajům, k jejich změně, zničení či ztrátě nebo jinému zneužití.
Tato povinnost platí i po ukončení zpracovávání osobních údajů, tedy i po změně lékaře, úmrtí pacienta nebo ukončení lékařské praxe. Ve vztahu k uvádění citlivých osobních údajů pacientů na fakturách, rozhodl Úřad pro ochranu osobních údajů („ÚOOÚ“) takto: „kód diagnózy pacienta je zpracováván za účelem informace o onemocnění pacienta a provedení vyšetřovacích výkonů, nikoli pro to, aby byl uváděn na zaslané faktuře, kde byl pro účely vyúčtování provedených vyšetřovacích výkonů také zcela nadbytečný.“ V daném případě ÚOOÚ zdůraznil, že uvádění kódu diagnózy (či diagnózy samotné) na fakturách porušuje ZOOÚ tím, že citlivý osobní údaj není v takové situaci dostatečně zabezpečen.
Uvádět kód diagnózy podle ÚOOÚ „nebylo nutné pro určení pacienta, ani pro určení rozsahu a předmětu plnění a faktura, která není zdravotnickou dokumentací (ta, nikoliv faktura, obsahuje všechny informace potřebné pro zajištění návaznosti poskytování zdravotní péče) a která se zakládá do účetnictví, splňuje i bez kódu diagnózy pacienta náležitosti daňového dokladu“ Obdobně není kód diagnózy nutný na příjmovém dokladu za péči hrazenou přímo pacientem.
Výše uvedené rozhodnutí ÚOOÚ se týká faktury jako dokladu, který je zakládán do účetnictví či daňové evidence správce, a s ohledem na tuto skutečnost je zřejmé, že (bude- -li na faktuře uveden) citlivý osobní údaj pacienta by byl či mohl být zpřístupněn třetím osobám bez opory v právních předpisech a bez nutnosti takového zpřístupnění (např. finančnímu úřadu, účetnímu, likvidátorovi, insolvenčnímu správci, auditorovi, apod.). Uvedení kódu diagnózy (či diagnózy samotné) pacienta do daňového dokladu, který je zakládán do účetnictví (resp. daňové evidence), představuje tedy porušení ZOOÚ lékařem (resp. poskytovatelem) vystavujícím tento doklad, a současně by se jednalo i o porušení povinnosti mlčenlivosti. Faktura smí obsahovat údaj identifikující pacienta, rozsah a předmět plnění (postačí „zdravotní služba“) a dále údaje týkající se poskytovatele zdravotních služeb, který fakturu vystavil (§ 435 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník) a náležitosti účetního dokladu (viz níže) uvedené v ust. § 11 zákona č. 563/1991 Sb., o účetnictví.
Je-li vystavitel faktury plátcem DPH, musí být zohledněny náležitosti daňového dokladu dle zákona č. 235/2004 Sb., o dani z přidané hodnoty. Jak je to však s uváděním osobních (citlivých) údajů pacienta, tj. rodného čísla anebo kódů diagnózy ve vyúčtování zdravotní pojišťovně? Zák. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění uvádí výslovně (§ 17 odst. 3), že poskytovatelé jsou povinni uvádět číslo pojištěnce (zpravidla rodné číslo, které není citlivým údajem). Současně tentýž zákon v ust. § 17 odst. 2 zmocňuje Ministerstvo zdravotnictví k vydání rámcových smluv, jimiž se řídí konkrétní smlouvy uzavírané mezi poskytovateli zdravotních služeb a zdravotními pojišťovnami, vyhláškou. V rámci tohoto zákonného zmocnění upravuje vyhláška č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy, náležitosti těchto smluv. K vyúčtování hrazených zdravotních služeb platí, že (u stomatologů Příloha č. 3 čl. 3 odst. 1 písm. a)): „smluvní strany dodržují při vykazování a úhradě hrazené zdravotní péče dohodnutou metodiku, pravidla a datové rozhraní“ a (Příloha č. 3 čl. 4 odst. 4) „zdravotnické zařízení (roz. poskytovatel zdravotních služeb) pro uplatnění nároků na úhradu poskytnuté hrazené zdravotní péče předává pojišťovně jednou měsíčně vyúčtování poskytnuté péče fakturou s přílohami, pokud se smluvní strany nedohodnou na předávání vyúčtování za delší období.
Faktura obsahuje náležitosti účetního dokladu. Náležitosti přílohy jsou obsaženy v metodice nebo se v souladu s metodikou upřesní ve smlouvě. V případě, že faktura neobsahuje náležitosti účetního dokladu a příloha neobsahuje náležitosti podle dohodnuté metodiky nebo smlouvy, má pojišťovna právo ji odmítnout a vrátit bez zbytečného odkladu zdravotnickému zařízení k doplnění, popřípadě k opravě; v takovém případě běží lhůta splatnosti až od termínu jejího opětovného převzetí pojišťovnou.“ V souladu s výše uvedeným ustanovením upravují zdravotní pojišťovny ve svých metodikách náležitosti příloh předávaných společně s fakturou. V praxi vytvářejí vyúčtování pro pojišťovny u poskytovatelů zpravidla speciální programy, které zpracují jednak tzv. „dávky“ obsahující údaje o pojištěncích, včetně čísla pojištěnců, kódy diagnóz a/nebo provedených výkonů, a jednak souhrnnou fakturu za období/za dávky, která již citlivé osobní údaje (diagnózu ani číselné označení výkonu) neobsahuje a která může být založena do účetnictví či daňové evidence poskytovatele zdravotních služeb bez rizika zpřístupnění citlivých osobních údajů třetím osobám. Vzhledem k existenci zákonného zmocnění a s ohledem na znění samotného ZOOÚ, který v ust. § 9 odst. c) umožňuje zpracovávat citlivé osobní údaje bez souhlasu pacienta „při poskytování zdravotních služeb, ochrany veřejného zdraví, zdravotního pojištění…“, je dle našeho názoru poskytnutí těchto údajů zdravotním pojišťovnám v rámci příloh k fakturám v pořádku.
Při zohlednění výše citované argumentace ÚOOÚ rozsahem a účelem zpracování údajů (když v případě daňového dokladu je kód diagnózy údajem přebytečným) je zřejmé, že účelem poskytování těchto údajů zdravotním pojišťovnám je kontrola nad využíváním prostředků veřejného zdravotního pojištění a rozsah údajů (identifikace pojištěnce, provedený výkon a případně stanovená diagnóza) je nezbytný pro splnění tohoto účelu. Ve vztahu ke třetím osobám připouští zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, v platném znění („ZZS“), aby o zdravotním stavu pacienta byly informovány, popř. aby mohly nahlížet do jeho zdravotnické dokumentace nebo do jiných zápisů vztahujících se k jeho zdravotnímu stavu, ty osoby, které pacient při přijetí do péče určil.
Zpřístupnění osobních údajů pacienta třetím osobám je tak primárně možné pouze s jeho souhlasem. Zde je důležité si uvědomit, že žádost pacienta o předání určitých citlivých údajů třetí osobě podle ZZS není totožná s jeho souhlasem podle ZOO Ú. I v případě, že jsou údaje poskytovány např. rodinným příslušníkům na žádost pacienta, je třeba mít navíc jeho písemný souhlas se zpracováním citlivých osobních údajů zpřístupněním jiné osobě. Subjekt údajů má vždy právo vědět, které jeho osobní údaje jsou zpracovávány, za jakým účelem, kdo a jak je zpracovává a komu mohou být zpřístupněny.
Zdravotnická dokumentace
Výše uvedená povinnost přijmout dostatečná opatření, aby nedocházelo k neoprávněnému přístupu k osobním údajům, se týká také zdravotnické dokumentace pacienta. Zdravotnickou dokumentací se rozumí nejen samotný chorobopis či ambulantní karta, ale rovněž všechny údaje o poskytované zdravotní péči, vč. obrazového materiálu (např. rentgeny). Její součástí jsou i záznamy o vyjádření informovaného souhlasu s poskytnutím informací určité osobě. Za účelem odborné konzultace související s poskytováním zdravotních služeb je samozřejmě možné, aby byl i jiný než ošetřující zdravotnický pracovník seznámen v nezbytném rozsahu s detaily pacientovy zdravotní dokumentace, neboť zpracování citlivých osobních údajů odpovídá v daném případě účelu, pro který jsou/byly tyto údaje shromážděny a uchovány.
Právo nahlížet do dokumentace a po
řizovat z ní kopie mají mimo jiné i o orgány profesních komor v disciplinárním řízení, revizní lékaři a zástupci pojišťoven, lékaři veřejné správy a soudní znalci v oboru lékařství, kteří jsou ze zákona oprávněni do dokumentace nahlížet při výkonu své činnosti i bez výslovného souhlasu pacienta13, v tom rozsahu, který je nutný k posouzení skutečností relevantních pro subjekt, který zastupují (může jít i o plný rozsah zdravotnické dokumentace, zejm. v případě revizních lékařů pojišťoven). Vždy je však třeba, aby se tyto osoby dostatečně identifikovaly (rozhodně je třeba se vyvarovat např. sdělování jakýchkoliv údajů o pacientech po telefonu, neboť takový způsob dostatečnou identifikaci příjemce informace neumožňuje).
Naopak umožněním náhodného přístupu ke zdravotní dokumentaci nebo její části osobám, které k tomu nejsou zákonem oprávněny např. jejím uchováváním v čekárně pro veřejnost, ponecháním bez dozoru na místě přístupném třetím osobám nebo i jejím zasláním bez dostatečného zabezpečení (např. nešifrovaným e-mailem), se zdravotnický pracovník vystavuje riziku správního, nebo dokonce trestního postihu (viz níže).
Povinnost mlčenlivosti
Jak již bylo výše zmíněno, ochrana (citlivých) osobních údajů pacienta obsažených v jeho zdravotnické dokumentaci úzce souvisí se zákonnou povinností mlčenlivosti zdravotnického pracovníka o všech skutečnostech, o kterých se dozvěděl při výkonu poskytování zdravotních služeb. Tato povinnost je stanovena v § 51 ZZS . Stejně, jako v případě ochrany osobních údajů, uvedená povinnost mlčenlivosti neplatí absolutně. Kromě možnosti, že povinnosti mlčenlivosti zprostí zdravotnického pracovníka sám pacient, jeho zákonný zástupce nebo pozůstalý po zemřelém pacientovi, upravuje ZZS (§ 51 odst. 2 an.) výslovně několik výjimek, které povinnost mlčenlivosti prolamují. Jejich výčet je taxativní, tzn. pokud by zdravotnický pracovník poskytl informace, které jsou chráněny lékařským tajemstvím, v jiných než zde uvedených případech, vystavuje se nebezpečí postihu za porušení zákona. Při jednání s dalšími osobami (např. s novináři) musí zdravotnický pracovník poskytnutí požadovaných informací o s odkazem na povinnost mlčenlivosti odepřít, pokud by bylo možné spojit konkrétní informaci s konkrétním subjektem údajů (i třeba nepřímo).
Výjimky z povinnosti mlčenlivosti upravené v § 51 ZZS zahrnují tyto okruhy případů: sdělení údajů jiným zdravotnickým pracovníkům v rámci navazující péče, souhlas pacienta a jiných oprávněných osob (zde platí obdobně pravidla zmíněná v souvislosti se zdravotnickou dokumentací), sdělování, popřípadě oznamování údajů (zákonná oznamovací povinnost) nebo jiných skutečností podle ZZS nebo jiných právních předpisů, vyplývá-li z nich, že údaje lze sdělit bez souhlasu pacienta, povinnosti stanovené trestněprávními předpisy a sdělení údajů pro ochranu vlastních zdravotníkových práv v řízení před orgány komory a v řízení před soudy a jinými orgány (včetně rozhodců).
Zákonnou oznamovací povinnost lze rozdělit na dvě kategorie: jednak aktivní oznamovací povinnost, tj. povinnost z vlastní iniciativy oznámit určité skutečnosti kompetentním orgánům, z nichž nejpodstatnější je povinnost založená trestně-právními předpisy, jíž se věnujeme níže. Jednak jde o pasivní oznamovací povinnost spočívající v povinnosti na základě žádosti oprávněných subjektů sdělit vyžádané informace, které by jinak byly předmětem lékařského tajemství.
Vzhledem k tomu, že pasivní oznamovací povinnost je upravena ve velkém množství předpisů, lze zdravotnickým pracovníkům doporučit vždy si nejprve vyžádat od toho, kdo sdělení takových informací požaduje, odkaz na konkrétní ustanovení příslušného zákona, který prolomení povinnosti mlčenlivosti upravuje, a teprve pak, je-li zákonná oznamovací povinnost dána, informaci sdělit. Zák. č. 40/2009 Sb., trestní zákoník, v platném znění („TZ “) konstituuje obecnou aktivní oznamovací povinnost, když s neoznámením přípravy či spáchání taxativně vyjmenovaných trestných činů spojuje za podmínek v něm upravených naplnění znaků skutkové podstaty trestného činu neoznámení trestného činu, resp. nepřekažení trestného činu (§ 367 a § 368 TZ ). Tato povinnost se vztahuje i na zdravotnické pracovníky, a je tím pádem jednou z mnoha výjimek z povinnosti mlčenlivosti.
V případě trestných činů, s jejichž neoznámením zákon spojuje trestní postih (§ 368 odst. 1 TZ ), lze lékaře v rámci trestního řízení vyslechnout o záležitostech jeho pacienta a lékař je povinen vydat zdravotnickou dokumentaci (v případech jiných trestných činů povinnost mlčenlivosti trvá, dokud jí zdravotník není zproštěn). V praxi půjde nejspíše o trestné činy vraždy, těžkého ublížení na zdraví, mučení a jiného nelidského a krutého zacházení, obchodování s lidmi, týrání svěřené osoby a přijetí úplatku. I v trestním řízení existuje pasivní oznamovací povinnost, tedy poskytnutí informace na základě žádosti. Zdravotnický pracovník může informaci chráněnou povinností mlčenlivosti poskytnout orgánům činným v trestním řízení bez souhlasu pacienta zásadně pouze s předběžným souhlasem soudce (§ 8 odst. 5 zák. č. 141/1961 Sb., trestní řád, v platném znění). Příslušníci Policie ČR ani státní zástupci tak nejsou oprávněni bez souhlasu pacienta, resp. soudce požadovat informace o zdravotním stavu pacienta. Z uvedeného pravidla existují tři výjimky, kdy mohou příslušníci Policie ČR žádat určitou informaci chráněnou lékařským tajemstvím i bez svolení soudce či přímo pacienta.
Pro stomatologickou praxi jsou relevantní zejména dvě z nich:
a) zjištění identity neznámé mrtvoly poskytnutím údajů ze zdravotnické dokumentace
b) pátrání po pohřešované nebo hledané osobě – v tomto případě si může Policie ČR vyžádat poskytnutí informací o době a místě poskytnutí zdravotních služeb, podmínkou však je již zahájené pátrání po konkrétní hledané nebo pohřešované osobě.
Odpovědnost aneb co nejhoršího se může stát
Za porušení předpisů na ochranu osobních údajů a upravujících povinnost mlčenlivosti se zdravotničtí pracovníci vystavují nebezpečí postihu v rovině:
a) soukromoprávní
a. občansko-právní odpovědnost – porušení lékařského tajemství, resp. povinnosti ochrany osobních údajů pacienta může vést k neoprávněnému zásahu do osobnostních práv člověka; poškozený pacient je v takovémto případě oprávněn požadovat odstranění protiprávního stavu, popř. peněžní kompenzaci (náhrada škody či nemateriální újmy), která může být vymáhána i soudní cestou.
b. pracovně-právní odpovědnost – platí, že zaměstnanci jsou povinni dodržovat právní předpisy vztahující se k jimi vykonávané práci; v případě zdravotnických pracovníků je takovýmto předpisem bezesporu i ZZS , upravující povinnost mlčenlivosti, resp. ZOOÚ a s tímto spojené povinnosti při nakládání s osobními údaji pacientů. Porušení uvedených povinností může být sankcionováno ukončením pracovního poměru z důvodu porušení povinností vyplývajících z právních předpisů vztahujících se k zaměstnancem vykonávané práci. Není vyloučena ani odpovědnost za škodu.
b) veřejnoprávní
a. správně-právní odpovědnost – porušení diskutovaných povinností může být klasifikováno též jako přestupek nebo jiný správní delikt, přičemž sankce spojené s takovýmto přestupkem mohou dosahovat výše až 5.000.000 Kč, resp. 10.000.000 Kč v případě jiného správního deliktu.
b. trestně-právní odpovědnost – trestného činu neoprávněného nakládání s osobními údaji se osoba dopustí tím, že neoprávněně zveřejní, sdělí nebo zpřístupní třetí osobě osobní údaje získané v souvislosti s výkonem svého povolání (a to i z nedbalosti (!)), a způsobí tím vážnou újmu na právech nebo oprávněných zájmech osoby, jíž se osobní údaje týkají. Za tento trestný čin hrozí až tři roky odnětí svobody a zákaz činnosti. V závažnějších případech (např. je-li čin spáchán prostřednictvím masmédií nebo je-li jím způsobena škoda 500.000,- Kč a více) jsou sazby ještě vyšší. Opomenout nelze ani případnou disciplinární odpovědnost podle stavovských předpisů.
JUDr. Ing. Eva Radová, Advokátní kancelář Rada & Partner
Mgr. Eliška Sýkorová, Advokátní kancelář Rada & Partner