+(420) 412 384 013 +(420) 720 998 468 info@dentalcare.cz


0111U pacientov so stredne závažným až závažným ochorením parodontu je prítomná zvýšená pohyblivosť zubov, ktorá spôsobuje nepohodlie pri jedle, znižuje funkciu žuvania, narušená je oklúzia zubov. Problém zvýšenej pohyblivosti zubov je možné riešiť ich dlahovaním. Dlahovanie je stará metóda spájania zubov s cieľom stabilizovať ich. Tarnow 
a Fletcher (1986) popísali indikácie a kontraindikácie dlahovanie zubov, ktoré sú uvedené v literatúre od roku 1955. V literatúre sa uvádza, že hlavnými dôvodmi pre zníženie pohyblivosti zubov dlahovaním sú:

1. primárna oklúzna trauma,
2. sekundárna oklúzna trauma,
3. progresívna pohyblivosť, posun a citlivosť až bolesť pri hryzení.

Primárna oklúzna trauma je defi novaná ako poškodenie v dôsledku nadmerných oklúznych síl pôsobiacich na zub alebo zuby s normálnym parodontom, zatiaľ čo sekundárna oklúzna trauma je poškodenie v dôsledku nadmerných oklúznych síl pôsobiacich na zub alebo zuby s oslabeným parodontom, pri strate alveolárnej kosti (Oskar, 1955). V minulosti boli názory na dlahovanie zubov so zvýšenou pohyblivosťou pri parodontitíde rôzne. Dlahovanie bolo často označované za spôsob liečby parodontitídy. Často bola kývavosť zubov považovaná za priamo úmernú strate závesného aparátu. Niektorí autori tvrdili, že zvýšená kývavosť spôsobuje zhoršenie zápalu parodontu. Ďalším tvrdením
bolo, že zvýšenie pohyblivosti zuba bolo priamym dôsledkom traumatickej oklúzie bruxizmom a zatínaním.

Pretrvávali názory, že aj normálne fyziologické funkcie, vrátane žuvania a prehĺtania by mohli prispieť k zvýšenej pohyblivosti zuba (Waerhaug, 1969). Viacero klinických štúdií preskúmali tieto tvrdenia. Keď boli zuby vystavené oklúznemu preťaženiu pri výbornej hygiene nedošlo k rezorpcii alveolárnej kosti (Bhaskar,1955, Ramfjord,1959).
Ďalšia štúdia uvádza, že neexistuje vzťah medzi dlahovaním a znížením pohyblivosti zubov počas hygienickej fázy (Kegel, 1979). Po chirurgickej liečbe parodontu sa zvýšená pohyblivosť zubov pomocou dlahovania nezníži (Galler, 1979). Niet pochýb o tom, že dlahovanie znižuje pohyblivosť zubov, pokiaľ je dlaha na svojom mieste, nie je porušená
(Laudenbach, 1977, Schärer, 1961).

V poslednom desaťročí výskum podporuje dlahovanie zubov so zvýšenou pohyblivosťou pri parodontitíde, pretože sa zlepší dlhodobá prognóza týchto zubov. Podstatným dôvodom k stabilizácii zubov so zvýšenou pohyblivosťou pri parodontitíde je znížiť nepohodlie pacienta, zlepšiť oklúziu a žuvacie funkcie a tiež aj prognózu týchto zubov. Ďalším dôvodom je stabilizovanie zuba alebo zubov pred chirurgickým zákrokom. Stabilizovanie zubov dlahou pred chirurgickým zákrokom regeneračnými metódami pri použití membrány a kostných štepov sa zabezpečí nerušený postup zákroku aj hojenia.

Dlahovanie prešlo dlhým vývojom, používali sa mnohé materiály aj postupy. Pred objavením kompozitných materiálov boli často používané liate výplne. Po preparácii každého zuba boli zhotovené kovové prvky, akoby „polokorunky“ navzájom spojené a cementom fixované na zuby. Hlavnou nevýhodou fixnej kovovej dlahy bola preparácia a častý vznik kazov v oblasti fi xácie. Menej invazívne boli dlahy zo zlata fixované iba na orálne plochy zubov s miernou preparáciou do skloviny. K fixácii sa používali lepidlá zo živice. Výhodnejšie boli snímacie liate dlahy, ktoré sa nasadili cez povrch koruniek zubov. Zuby boli stabilizované a počas liečby parodontu kedykoľvek mohla byť dlaha odstránená. Snahy po konzervatívnych technikách zhotovenia dlahy v jednom sedení viedli k použitiu drôtu stočeného okolo zubov a pokrytého živicou. V distálnom úseku sa k fixácii používali liate tyče alebo hrubé drôty, ktoré sa fixovali do vypreparovaných kanálov na oklúznych a proximálnych plochách zubov alebo priamo do existujúcich amalgámových výplní. Po vložení tyče alebo drôtu bol kanál uzavretý živicou.

Klinické zlyhanie týchto materiálov bolo bežné v dôsledku tlaku počas normálnej funkcie a parafunkcie. Dlahy neboli pružné a preto ich pohyb bol odlišný s mikropohybom zuba pri žuvaní. Častý bol výskyt zubného kazu v oblasti vypreparovaných kavít. Postupne tak, ako sa zlepšovali výsledky mechanickej liečby parodontitídy pomocou nástrojov a prístrojov, zvýšil sa aj počet liečených pacientov so zvýšenou pohyblivosťou zubov, ktorí mali záujem o ich spevnenie pri žuvaní, rozprávaní. Výskum sa zameral na umožnenie málo invazívnych postupov s možnosťou zhotovenia dlahy v jednom sedení s vysokou spoľahlivosťou, estetikou a stabilitou. Týmto podmienkam najviac vyhovujú sklenené vlákna
a vlákna z polyetylénu. Sklenené vlákna sú navzájom spojené živicou rovnakou, aká je súčasťou kompozitných výplní, ktorými sa sklenené vlákna fi xujú k povrchu zubov. Pre zlepšenie stability sú vlákna upravované tak, aby väzba medzi živicou a vláknami bol čo najpevnejšia. Štúdie preukázali, že vystuženie vlákien zvyšuje pevnosť v ohybe a modul pružnosti kompozitných živíc. Pre použitie v bežnejpraxi je možný výber konkrétneho vlákna s vhodnou šírkou.

KAZUISTIKA
Parodontálna dlaha vyrobená s výstužou pomocou špeciálneho vlákna fi xovaného lepidlom Light Cure (kompozitná živica). Pacient sa sťažoval nepohodlie počas jedenia, rozprávania, ktoré súviselo so zvýšenou pohyblivosťou predných dolných zubov. Na rtg snímke dolných rezákov je viditeľný úbytok alveolárnej kosti viac ako 40% (obr. 2). Pohyblivosť
zubov bola 2. stupňa. Pacient bol odoslaný na zhotovenie dlahy.
Po konzultácii bol pripravený liečebný plán, v ktorom bola navrhnutá dlaha zo špeciálneho vlákna fi xovaná kompozitným materiálom. Dlaha bola odporučená v rozsahu zubov od pravého dolného očného zuba až k ľavému dolnému očnému zubu. Výhodou priamo zhotovenej dlahy je to, že vyžaduje iba jednu návštevu. Pred zhotovením dlahy bola
vykonaná kompletná mechanická liečba skejlingom a hladením koreňa. Dlahovanie bolo vykonané s použitím kofferdamu, čo zabezpečí pohodlie pacientovi. Kofferdam zabráni zvýšenej citlivosti pri oplachovaní, sušení zubov s obnaženým povrchom koreňov počas zhotovovania dlahy. Často nie je nutná lokálna anestézia. Zuby pred dlahovaním je nutné vyčistiť vestibulárne aj orálne pomocou nefl uoridovanej leštiacej pasty alebo vhodnejšie airfl owom. Interdentálne plochy „vysunutých“ zubov alebo tam, kde sú medzery medzi zubami mierne zdrsníme stredne zrnitým diamantom alebo brúsnou páskou.

Po vyčistení zuby dôkladne opláchneme a vysušíme. Pre minimalizáciu hrúbky dlahy kvôli estetike je vhodné „skosiť“ interproximálne plochy tenkým diamantom. Vyberieme hrúbku vlákna, ktoré použijeme na dlahovanie podľa „dĺžky-výšky“ zubov a určíme jej dĺžku. Na určenie potrebnej dĺžky použijeme napr. zubnú niť, ktorú priložíme na orálne plochy
zubov od trojky po trojku a odstrihneme. Odstrihnutú niť priložíme ku sklenenému vláknu a podľa nameranej potrebnej dĺžky ho odstrihneme. Sklenené vlákno je pred priamym použitím v ústach chránené pred svetlom v špeciálnom obale. Po pripravení dĺžky vlákna sa naleptá sklovina zubov počas 30 sek. 35% kyselinou fosforečnou. Leptací gel je nanesený na všetky plochy, ktoré budú prekryté kompozitným materiálom. Pri leptaní je nutné chrániť obnažený dentín na krčku a na koreni, aby sa zbytočne nezvyšovala citlivosť zubov.

Po naleptaní sa zuby opláchnu a vysušia vzduchom (voda po dobu 10 sekúnd). Veľmi dôležitým krokom je vyplnenie medzizubných priestorov v oblasti papíl, aby ostali voľne čistiteľné medzizubnými kefkami aj po dlahovaní. K tomu je možné použiť odtlačkovú hmotu alebo gumové prúžky (ako pri kofferdame) alebo gingiválnu bariéru (ako pri bielení zubov). V minulosti sa používali drevené klinky alebo zubné drievka, ktoré sú veľmi tvrdé, nie sú pružné. Klinky boli umiestnené tak, aby sa minimalizovalo riziko pretlačenia prebytočného kompozitu a tým aj zmenšenie priestoru pre nutnú medzizubnú hygienu. Avšak použitie rigídnych klinkov u zubov s vysokou pohyblivosť môže mať za následok zmenu polohy zubov ich zatlačením. Zuby tak budú dlahované v zmenenej polohe.

Optimálne je použitie odtlačkovej hmoty v striekačke, ktorou sa odtlačková hmota nanesie do medzizubného priestoru bez tlaku z vestibulárnej aj orálnej plochy zubov. Odtlačková hmota sa nanáša až po naleptaní, opláchnutí a vysušení, aby nezachytávala vlhkosť, ktorá by rušila fi xáciu kompozitom. Po nanesení sa upraví do vhodného tvaru.
Po vytvorení ďasnovej bariéry sa nanesie a osvieti bond, nanesie kompozitný materiál do ktorého sa hladidlom vtlačí vlákno. Veľmi dôležitým krokom je zatlačenie vlákna s kompozitom do medzizubného priestoru. Je to nutné kvôli stabilite a kvôli utesneniu, aby tam nemohol vzniknúť zubný kaz. Preto kompozit musí prekryť celé vlákno. Kompozit vymodelujeme v oblasti medzizubných priestorov.

Prebytok kompozitu je nutné odstrániť pred jeho vytvrdením svetlom. Vytvrdzujeme po dobu 20 sekúnd každý zub, z orálnej aj vestibulárnej strany. Po dôkladnom vytvrdení pristúpime k úprave a lešteniu, aby bol dosiahnutý estetický výsledku s úplne hladkým povrchom. Ako prvé odstránime gingiválnu bariéru. Orálne plochy dotvarujeme frézkou vajcovitého tvaru, vyleštíme oxidom hlinitým. Vestibulárne plochy tvarujeme pomocou násadca Profi n. Najprv použijeme abrazívnejšiu koncovku. Koncovky sú výhodné, pretože majú jedinečný, plochý, tenký dizajn s drsnou plochou iba na jednej strane. K dispozícii sú rôzne diamantové brúsne zrnitosti. Drsnejšie použijeme na úpravu a jemné na konečné vyleštenie na vonkajších plochách aj v medzizubnom priestore. Tenká plocha poskytuje prístup aj do veľmi úzkeho medzizubného priestoru. Postupne tieto plochy dotvarujeme tak, aby sa vytvorila „ilúzia“ oddelenia zubov v oblasti koreňov aj incizálnych hrán. Nutné je upraviť a vyleštiť všetky medzizubné plochy. Každý aj minimálny drsný povrch je miestom retencie plaku a ohrozuje tak stav parodontu dlahovaných zubov.

Konečnú úpravu ukončíme jemnou oblou koncovkou Profi n násadcom alebo arkansasovou oblou špičkou kolienkom pri veľmi pomalých otáčkach. Použijeme jemnú fl uoridovanú leštiacu pastu. Odstránime kofferdam, skontrolujeme oklúziu a estetický vzhľad. Pacienta inštruujeme vo vykonávaní domácej starostlivosti o zuby s dlahou, v čistení medzizubného priestoru. Dokončená dlaha zabezpečí stabilitu zubov, zlepší ich funkciu a splní estetické očakávania pacienta. Avšak dlaha zápal parodontu nelieči. Pri nedostatočnej hygiene bude pokračovať proces rozpúšťania väzov a alveolárnej kosti. Problém zápalu sa prejaví zvýšenou pohyblivosťou celej dlahy, až nakoniec vypadnú zuby
aj s dlahou. Na tieto následky je nutné pacienta upozorniť a zmeniť tak názor niektorých, že implantát, mostik, dlaha sú tam natrvalo a nie je nutné sa už o ne starať.

ZÁVER
Zvýšená pohyblivosť zubov je jedným zo základných prejavov prebiehajúcej stredne ťažkej a ťažkej parodontitídy. Pre lepšie pohodlie pacienta a zvýšenú funkciu žuvania je dlahovanie odporúčané ako súčasť liečby parodontitíy. Nie je to liečebný zákrok, ale zákrok udržiavajúci zuby a ich parodont v stabilite. V minulosti sa používali k dlahovaniu rôzne živice s vloženými drôtmi a mriežkami.Tieto materiály kvôli ich zloženiu neboli priamo chemicky integrované do fixačného materiálu. Rozdiely, ktoré boli medzi kompozitnými živicami alebo akrylátovými živicami a drôtom vytvárali tzv. „kĺzavé roviny“, čo zvyšovalo napätie a to viedlo k predčasnému zlyhaniu týchto dláh. Zlyhanie znamenalo
prasknutie dlahy, jej uvoľnenie, vznik medzier, kde dochádzalo k retencii potravy a tým aj k zvýšenej kazivosti. Narušená dlaha bola príčinou traumatickej oklúzie, čím dochádzalo k progresii ochorenia parodontu.

Nové materiály, ktoré sú pevné a zároveň pružné, chemicky zhodné s fi xačným materiálom, vyriešili mnohé z problémov, s ktorými sme sa stretávali pri predchádzajúcich formách dlahovania. Najviac užívané sú dlahy zo sklenených vlákien Evestick. Everstick je kompozit vystužený vláknami. Everstick Perio je kompozit vystužený jednosmernými sklenenými vláknami určený na priame použitie pri dlahovaní. V dlhodobých klinických hodnoteniach dlahovanie pomocou sklenených vlákien zabezpečilo dokonalú stabilitu zubov po dobu 42 až 96 mesiac (priemer = 68,6). Vystuženie kompozitnou živicou je veľmi úspešné. Úspešne boli hodnotené boli dlahy pri parodontitíde, mostiky z voľnej ruky s jedným medzičlenom aj fi xácie po čeľustno-ortopedickej liečbe.

Použitá literatúra:
1. BAYER, A., ELIAŠOVÁ, A., 2006 Vybrané kapitoly z patofyziológie a kliniky chorôb pre dentálnu hygienu. Martin, Osveta, 64s.
2. JORDAN, D. KLAMÁROVÁ, T., HUDÁKOVÁ, L. 2010 Effective cooperation on dental hygienist and dentist. 5th Internation week DH Slovakia. Zborník. ISBN 978-8089295-20-3
3. KOVAĽ, A. 2009. Etický kódex a marketingová prax: Diplomová práca. Prešov.PU v Prešove. 2009. 73
4. KOVAĽ, A. 2010 Hodnotový manažment vybranej skupiny zdravotníckych pracovníkov. FZO, PU v Prešove.
5. KINANE, J.A., ZHAO, J. 2012 Porphyromonas gingivalis infl uences actin degradation within epitelial cells during invasion and apoptosis. Cellular Microbiology 14, 1085-1096.
6. KAROUSSIS, I.K., KOTSOVILIS, S., FOURMOUSIS, I., A: 2007. Comprehensive and critical review of dental implant prognosis in periodontally compromised partially edentulous patients. Clin Oral Impl Res. 2007;18(6):669-79. Epub 2007 Sep 13.
7. Perry, D.A., Beemsterboer, P.L. Periodontology for the Dental Hygienist. ED 3. Missouri, Saunders Elsevier Inc., 2007, s. 1-49.
8. Serio, F.G., Hawley, CH.E.: Manual of Clinical Periodontics. 3rd Edition. Ohio, Hudson, LexiComp, 2009.

 

Doc. Mudr. Eva Kovalová, PhD. a kolektiv.

Pin It on Pinterest

Share This