+(420) 412 384 013 +(420) 720 998 468 info@dentalcare.cz
Menu


Zlatý střed mezi dokonale opracovaným kořenovým systémem zubu a zachováním co největšího množství tvrdých zubních tkání.

Nerad používám termín “mikroendodoncie”. Mnohem více se hodí označení “minimálně invazivní endodoncie”. Oba názvy však mají stejný cíl – označit endodontické postupy, které jsou co možná nejvíce šetrné k zubu a zachovávají tak jeho pevnost a sílu, ale zároveň umožňují dokonalé opracování kořenových kanálků. Vůbec to není o tom, vytvořit co nejmenší trepanační otvor. Jde o soubor postupů, které respektují anatomickou stavbu zubu a zachovají tak dostatečné množství dentinu, aby nebyla narušena mechanická pevnost zubu. Zároveň však nesmí trpět samotná kvalita endodontického ošetření.

Vždy musíme dosáhnout svého cíle a tím je co nejlépe ošetřený kořenový systém (obr. 1). Stále roste počet odpůrců konvenčního postupu endodontického ošetření. Ten vždy propagoval, že důležitý je hlavně přehled a prostor. Někdy to vedlo až k destruujícímu a úplně zbytečnému snesení tvrdých zubních tkání, což významně oslabilo integritu zubu.

endo

Dr. David Clark a Dr. John Khademi mají hlavní zásluhy na studii, která dokazuje důležitost pericervikálního dentinu. Pericervikální dentin je ta část zuboviny, která se nachází v oblasti od stropu dřeňové dutiny až po vchody do kořenových kanálků (obr. 2). Právě dentin je tím, co dává zubu ohromnou pevnost a při ošetření bychom jej měli zachovat co nejvíce. Jedině mechanická odolnost zubu umožní jeho setrvání v dutině ústní po dlouhou dobu. V konvenčním postupu jsou kritické hlavně dva body, se kterými nesouhlasí mikroendodoncie. Za prvé se tvrdí, že je nutné snést celý strop dřeňové dutiny. Tím druhým bodem je koronární flaring, čili rozšíření vstupu do kanálku v místě, kde se typicky kanálek zužuje. Oba tyto postupy jsou zastaralé a zbytečné. Odstraníme totiž velmi důležitou dentinovou masu a to může vést k fraktuře zubu.

Zastánci konvenčního postupu se odvolávají na pět základních pravidel pro opracování kořenového systému, která byla vytvořena v roce 1974 Dr. Herbertem Schilderem. Přestože byl ve své době ohromnou kapacitou a díky němu se rapidně rozvinula endodoncie, fanatické dodržování jeho konceptu brání samotnému rozvoji této disciplíny. Staré postupy potřebují moderní a nový pohled na věc, jelikož i naše znalosti o anatomické stavbě a mechanických vlastnostech zubu se za poslední roky zásadně prohloubily. Anatomie zubu Práce se špičkovými 3D rentgeny nám v 90. letech pomohla lépe porozumět složitosti anatomie kořenových kanálků. Navíc nám tyto CT skeny ukázaly všudy přítomné konkavity v dentinu a s nimi musí endodontista pracovat. Typickým příkladem je dolní molár se svým mesiálním kořenem. Ten se v oblasti furkace značně zužuje a zužuje se zde i samotný kořenový kanálek (obr. 3).

Je tady zkrátka daleko méně dentinové hmoty, než si řada stomatologů uvědomuje. Jakákoliv exkavace tohoto dentinu musí být neustále kontrolována jednoduše proto, aby nedošlo k přílišnému oslabení zubu. Přístup do dřeňové dutiny Staré endodontické postupy doporučovaly snést celý strop dřeňové dutiny. Jakmile je celé cavum plapae definované, přicházel na řadu flaring koronární části kořenového kanálku. Tento nadbytečně velký otvor byl odůvodňován potřebou kvalitního výplachu, dobrého přehledu a snadného přístupu do kanálků. Jenže všeho lze dosáhnout i skrz mnohem menší trepanační otvor, který tolik neoslabí strukturu zubu. Koronární flaring Doporučení odstranit dentinové zúžení kořenového kanálku v jeho začátku pramení z potřeby rovného a kolmého přístupu do kanálku. Jenže to platí pouze za předpokladu, že používáte historické ocelové neohebné kořenové nástroje.

Dnešní generace NiTi nástrojů nám však umožňuje pracovat ve značně zakřivených kanálcích. Tyto nástroje jsou velmi flexibilní a daleko menší než první rotační nikl-titanové pronikače. Tvar kořenových nástrojů Nástroje s tzv. proměnlivou konicitou byly představeny, aby vyřešily některé problémy standardních nástrojů s definovanou konicitou.
Tyto “multitaper” nástroje automaticky více rozšíří apikální část kanálku, aby bylo dosaženo lepšího výplachu, a zároveň to usnadní samotné plnění kořenového kanálku. Nápad je to dobrý, ale podle mého názoru má jednu zásadní chybu. “Čím více dentinu zachováme, tím pevnější zub zůstane” Průměr takovýchto nástrojů v koronární třetině kanálku je prostě moc veliký. A to pro většinu zubů. Určitě je však moc veliký pro kanálky molárů. Tyto nástroje pak odstraní zbytečně moc dentinu, který moláry, jakožto nejvíce zatěžované zuby, tolik potřebují.

Existují však některé nové nástroje, které mají mnohem lépe tvarovaný profil, který umožní dobrý výplach a zároveň ve vzdálenosti 16 mm od špičky nejsou pro zubní tkáně tolik agresivní (obr. 4). Tyto nástroje společně s novými výplachovými protokoly (výplach zahřátou desinfekcí) umožňují dokonalé endodontické ošetření i skrz malý trepanační
otvor.  Šetrný přístup k dentinu by měl brzy zakořenit ve všech našich endodontických postupech. Zahrnuje šetrnou trepanaci bez nutnosti snášet celý strop dřeňové dutiny a hlavně použití nástrojů s menším průměrem v koronární třetině. Trepanační otvor by se měl nacházet v místě na okluzi, kam se promítají kanálky ve svém normálním průběhu
(obr. 5). Každý zub je však jiný a ošetření musíme přizpůsobit vždy konkrétnímu případu.

Záleží na tom?
Ano záleží! A potvrzuje to i studie z univerzity v kanadském Torontu. Ta ukázala, že čím víc dentinu při endodontickém ošetření zachováme, tím větší pevnost zuby v následujících letech vykazují. Takový šetrný přístup pak může znamenat až 2,5x vyšší mechanickou odolnost. Fraktura v oblasti korunky je u endodonticky ošetřených zubů jednou
z nejčastějších příčin selhání. Mikroendodoncie by mohla případy těchto selhání značně eliminovat. Neříkejme tomu “mikroendodoncie”, začněme tomu říkat “záchovná endodoncie” a respektujme anatomickou stavbu.

O autorovi:
Eric Herbranson, DDS, MS, FICD je zakladatel a ředitel společnosti Brown & Herbranson Imaging, což je společnost, která vyvinula software pro výuku anatomie. Také vymyslel Xmount kameru k zubnímu mikroskopu. Během 40 let praxe se z něho stal oddaný endodontista. Tyto roky mu také posloužily ke studiu mikro a makro fotografií a dalších zobrazovacích technik. Díky těmto zkušenostem se stal odborníkem na zachycení anatomie kořenových kanálků. Dr. Herbranson často přednáší a učí na předních univerzitách. Podporuje nové technologie ve stomatologii včetně mikroskopu a CT.
Převzato z roots 3_2014

Pin It on Pinterest

Share This