+(420) 412 384 013 +(420) 720 998 468 info@dentalcare.cz
Menu

Ing. Tomáš Košumberský

S ohledem na rostoucí aktivitu „cenových kontrol“ (v posledních letech) předkládáme (viz níže) stručný sumář současné situace.
Problematiku cenových kontrol lze rozčlenit do několika oblastí s ohledem na pravděpodobnost (ne)naplnění slibu: „ANO – bude líp“:

1.   Systémové (principiální) problémy

Do této problematiky lze zařadit vše „nedobré“, co je dáno legislativou ČR (mnohdy vedenou politickým populismem) a je tedy prakticky nemožné (šance se limitně blíží nule) prosadit změnu. Přesto je dobré na tuto problematiku upozorňovat:

  1. Samotný institut „cenové regulace“ je hrubým zásahem do svobodného podnikání. Za situace, kdy máme regulovanou cenu, avšak nemáme regulované vstupní náklady, je cenová regulace absurdní. Fakticky jde o nefunkční hybrid socialistického (plánovaného) a kapitalistického (tržního) ekonomického modelu.
    Zatímco drtivá většina dodavatelů (nákladů) stomatologických ordinací aplikuje volnou cenotvorbu, lékaři jsou vystaveni mnoha omezením při tvorbě ceny, mnohem vyšší byrokracii a často neúměrné šikaně ze strany kontrolních orgánu.
    V kombinaci se „systémem“ úhrad systému VZP jde o legislativní kombinaci, která pacienty stomatologů spíše poškozuje, nežli chrání (viz níže).
  2. Drtivá většina stomatologů ČR funguje v systému VZP, přičemž tento systém neumožňuje u většiny výkonů „dovybrat“ rozdíl mezi faktickou CENOU ošetření a ÚHRADOU pojišťoven (jež je dlouhodobě nedostačující).
    Za této situace jsou všechny prováděné cenové kalkulace v ČR de facto výsměchem realitě – velkou část pracovní doby lékaři ošetřují za paušální a nízkou ÚHRADU pojišťoven (navzdory individuální výši nákladů a regionálním tržním specifikům), přičemž podíl této pracovní doby je zcela individuální a mění se v čase.
    Neexistuje smysluplná metodologie cenotvorby, která by dokázala za této situace vyhovět legislativnímu prostředí ČR. Někoho by možná mohla napadnout myšlenka, že je nutné kvantifikovat onen podíl práce v systému VZP, zohlednit ony nízké úhrady pojišťoven a o to zdražit ordinační CENU (čas) u všech zbývajících výkonů (přímé platby pacientů), … ale takováto (hrůzná) matematická konstrukce je z ekonomického i etického hlediska zcela nepřípustná!
    Mnoho praxí tak realizuje významně menší tržby (a zisky) nežli si plánují (kontroloři FÚ se mnohdy diví, ale argumentace lékařů je za dané situace neprůstřelná).
    V takovéto (principiálně bezvýchodné) situaci samozřejmě bují různé „nepravosti“ ve snaze o kompenzaci „systémové chyby“ – více se švindluje na pojišťovnu, více se dovybírá (i tam kde by se nemělo) a částečně se zisky přeci jen „dohánějí“ na některých specializovaných výkonech. Tuzemská ochrana pacienta se tak stává dlouhodobě tragikomickou.
    Dokud si budeme v naší zemi hrát na „plně hrazené výkony“, situace se nezlepší! ☹

2.   Věcné (praktické) problémy

Do této problematiky patří vše, co není nastaveno zákonem a je dáno spíše zajetými byrokratickými postupy či nejrůznějšími změnami vyhlášek – zde je šance na změnu (lobing za pozitivní změnu) mnohem vyšší:

  1. Kontroloři FÚ žijí často v představě, že lékaři musí mít v ordinacích laboratorní váhy, že musí odvažovat každý použitý materiál, a zúčtovat jej v režimu ZUM. Nechápou absurdnost této představy (časová náročnost a dopad na cenu ošetření).
    Logická praxe – hromadný a levný materiál účtujeme do „běžného materiálu“ (tento hromadně a paušálně vstupuje do minutové sazby (MS)), jako ZUM se účtuje jen relativně drahý a jednorázový/počítatelný materiál (endonástroje, sonic fill, impla, protetika, …) – se mnohým úředníkům nelíbí (pokuty).
    Některé (nerozumné) pasáže vyhlášek jim v poslední době hrají do karet ☹.
  2. Obecně je trochu potíž v tom, že úředníci používají zmatečně různé pojmy a zkratky (ZUM, ZULP, ZUZP) – každý pojem má v medicíně poněkud jiný věcný kontext, vyhlášky jsou terminologicky i fakticky šity na míru spíše „velké medicíně“, odborník i laik se v tom snadno ztrácí.
    Zatímco dle jedné vyhlášky je ZUM vždy nutné účtovat za náklady (většinový názor), lze v jiné vyhlášce najít i výklad, že lze použít (max.) 10% marži.
  3. Definice „přiměřeného“ zisku je v zákoně korektně uvozena slovem „zejména“ (zákonný výčet možného užití zisku je (logicky) neúplný, zákonodárce uvádí příklady možného užití); kontroloři však mnohdy slovo „zejména“ ignorují a mají snahu diktovat podnikateli, s jakým budoucím použitím zisku může/nemůže kalkulovat.
    Zatímco by kontrolní orgán měl pokutovat toliko „nepřiměřenost“ zisku – tedy toliko jeho nepřiměřenou výši, někteří byrokraté cítí potřebu i mluvit lékaři do toho, jak hodlá se svým ziskem naložit, požadují někdy „zdůvodnění tvorby zisku“ – což je zcela nepřípustné! Viz podrobněji níže.
  4. Obecně však není třeba definovat lépe „přiměřený/nepřiměřený zisk“, či jej nějak „statisticky“ kvantifikovat (statistiky postihují minulý průměr, nikoliv individuální současnost) – lze jej dovodit z jiných právních předpisů – pakliže danění lékařů připouští 40% výdajový paušál (daň z příjmu), plyne z toho, že ani 60% ziskovost nelze považovat za nepřiměřenou – v reáliích ČR snová představa, běžně se ziskovost pohybuje na úrovni 15%-20%.
  5. Kontrolní orgány (subjektivní názor úředníka kontrolora) mnohdy požadují, aby praxe byla schopna prokázat analyticky oddělené veškeré náklady na kalkulaci PZL a DH (či třeba i ZT), a nespokojí se s poměrovým rozúčtování nákladů (zpravidla 100:50; PZL:DH vycházející z běžné tuzemské i zahraniční praxe).
    Takovýto požadavek je byrokratickým svévolným diktátem – viz podrobněji níže:
  6. Neustálé rozšiřování položek „neoprávněných nákladů“ pro kalkulace je absurdní. Máme zde Zákon o daních z příjmů, který (poměrně) exaktně umí rozlišit náklady na daňové/nedaňové (takto lze tyto dvě kategorie nákladů i jednoduše posčítat v účetní osnově), aby pak nějaká další podzákonná norma z oněch daňových nákladů označila některé za „neoprávněné“?? Pojede-li lékař na „manažerský“ kurz, jehož cílem je pomoci se vyznat v tomto Babylónu předpisů cenové regulace … bude to „neuznatelný náklad“???
    Absurdistán, Kocourkov!!
    Tento „dualismus“ je třeba odstranit – a spolehnout se na obecnou definici daňově uznatelných nákladů!

3.   Hlavním problém – svévole úředníků

Klíčem k posouzení porušování Zákona v oblasti stomatologických privátních praxí je § 2 Zákona, který (zjednodušeně) říká, že nepřiměřený majetkový prospěch (odstavec 5) získá ten, kdo prodá svůj zdravotní výkon za vyšší cenu, nežli cena kalkulovaná součtem ekonomicky oprávněných nákladů (odstavec 7) a přiměřeného zisku (odstavec 7) … jehož by se subjekt mohl dopustit (mimo jiné) i za situace, kdy nedodrží závazný postup při tvorbě ceny nebo při kalkulaci ceny“ (§ 6, odst. 1, písm. c).

Je nepřípustné, aby byl pojem „závazný postup při tvorbě ceny“ v každodenní praxi práce kontrolních orgánů nahrazován subjektivním názorem pracovníků kontrolních orgánů.

Požadavek na specifikaci výpočtu přímého materiálu alias ZUM (cena za jednotku * množství) je dnes již „běžným“ požadavkem nad rámec „obvyklé“ administrativní náročnosti, a je častým důvodem pokut.

Ceny ZUM však stanovuje každá (administrativně pečlivá) praxe zpravidla dlouhodobým šetřením, a to s přihlédnutím k „průměrnosti“ standardního ošetření – spotřeba materiálu je téměř vždy u každého pacienta jiná (individuální) – stomatologie není sériovou výrobou léků … materiály se v zubních ordinacích „neodvažují“ na laboratorních vahách (v individuálním množství se odbírají z větších balení), takový postup by neúnosně prodlužoval (prodražoval) ošetření – cokoliv náročnějšího nedává smysl = je marginální (materiál činí v průměru ČR cca 8 – 13% ceny ošetření).

Jiným „notorickým“ problémem je požadavek na detailní oddělení nákladů pro kalkulaci PZL a DH (viz výše):

Žádný zákon nepřikazuje, aby stomatologický tým lékařů a dentálních hygienistek účtoval (či následně kalkuloval) veškeré své náklady analyticky (odděleně). Takový požadavek je tudíž nelegitimní!

V případě běžných praxí – sdílí klinický tým (lékaři a dentální hygienistky) v rámci své „ordinace“ mnohé – sídlo (nájem), elektřinu a jiné energie, telefonní i internetové spojení, administrativní pracovnici i uklízečku a mnohé jiné …
Moderní typy stomatologických praxí navíc vždy pracují „týmově“ – společně uchovávají orální stav pacienta – představa o dvou účetně zcela jasně a exaktně „oddělitelných“ střediscích je tudíž zcela lichá.

Zvolí-li si praxe „váhovou“ metodu dělení materiálových nákladů 100:50, učiní tak zcela oprávněně – na základě obecné zkušenosti na trhu, že cena práce DH je cca 50% ceny stomatologa. Nic jednoduššího a smysluplnějšího zvolit nemůže!

Od účetní evidence nelze čekat zázraky!
Vždy je možné teoreticky vytvořit „dokonalejší“ a „spravedlivěji“ matematický model pro dělení nákladů v reálné stomatologické praxi, a to za cenu navýšení nákladů na práci, kterou nutně bude muset poskytovatel (nebo jeho další nový zaměstnanec) vynaložit na onu pravidelnou a náročnější evidenci … Splnění všech možných subjektivních požadavků pracovníků kontrolních orgánů tedy paradoxně vede k navýšení cen za nehrazené výkony (a snížení konkurenceschopnosti praxe).

Exaktně 100% spravedlivý systém zúčtování neexistuje – náklady na jeho zavedení by zdražily zdravotní služby k limitně nekonečným hodnotám. Každá kalkulační metoda je tudíž kompromisní a zákazník (pacient) vždy platí v ceně i něco, co „právě on“ nespotřeboval.

4.   Legislativní rámec pro obranu před svévolí úředníků:

Vztah mezi cenotvorbou přesněji „zúčtovávající“ průběh konkrétního zdravotního výkonu (v daném případě šlo o výkony hrazené na základě bodové vyhlášky) shrnul ve své judikatuře Nejvyšší soud, viz rozsudek sp. zn. 31 Cdo 3142/2006 ze dne 19.09.2007:
„Podstata jakýchkoliv paušálních náhrad nebo úhrad dovolených smluvně nebo stanovených právními předpisy i v jiných právních oblastech tkví ve zprůměrování příslušných nákladů tak, že vybočení z tohoto průměru jedním či druhým směrem je pro konkrétní případy oběma stranám takového vztahu vynahrazeno zjednodušením systému dokládání těchto náhrad či úhrad a vede ke snížení administrativní náročnosti při vykazování příslušných výdajů a při jejich kontrole.“ V daném případě jsou nevýhody zprůměrování části nákladů vynahrazeny pacientovi snížením nákladů práce, které vy jinak navýšily minutovou sazbu.

Zákon č. 513/1991 Sb., obchodní zákoník, § 2 odst. 1 definuje podnikání jako soustavnou činnost prováděnou samostatně podnikatelem na vlastní odpovědnost za účelem dosažení zisku. Ústavní zákon č. 2/1993 Sb., LZPS ČR, dává v čl. 26 všem právo podnikat a provozovat jinou hospodářskou činnost a právo získávat prostředky pro své životní potřeby prací.

Cenová regulace, nemá-li přesáhnout meze ústavnosti, nesmí zasahovat do práv subjektu více, nežli jí stanovuje zákon.

5.   Doporučený postup v případě nesouhlasu se závěry cenové kontroly

1) Námitky proti kontrolním zjištěním

Dle ustanovení § 13 odst. 1 zák č. 255/2012 Sb., kontrolní řád (dále jen „KŘ“), je kontrolovaná osoba oprávněná podat proti kontrolním zjištěním uvedeným v protokolu o kontrole kontrolnímu orgánu ve lhůtě 15 dnů ode dne doručení protokolu námitky (není-li stanovena v protokolu o kontrole delší lhůta).

Námitky se podávají písemně, musí z nich být zřejmé, proti jakému kontrolnímu zjištění směřují, a musí obsahovat odůvodnění nesouhlasu s tímto kontrolním zjištěním. Nevyhoví-li námitkám přímo kontrolující ve lhůtě 7 dnů ode dne jejich doručení, vyřídí je jeho nadřízený ve lhůtě 30 dnů.

2) Odvolání se proti rozhodnutí

Pokud je na základě kontrolních zjištění zaznamenaných v protokolu přistoupeno k udělení sankce, vydává o tom správní orgán rozhodnutí. Proti rozhodnutí správního orgánu (zde specializovaného finančního úřadu) je možné se odvolat do 15 dnů od doručení rozhodnutí k Odvolacímu finančnímu ředitelství.

3) Správní žaloba

Konstatuje-li odvolací orgán, že rozhodnutí správního orgánu prvního stupně bylo v souladu se zákonem, je možné podat žalobu ke správnímu soudu, tj. místně příslušnému krajskému soudu. Podání této žaloby není podmíněno tím, že by kontrolovaná osoba využila i možnosti ochrany dle bodu 1.

4) Kasační stížnost

Mimořádným opravným prostředkem proti rozhodnutí ve správním soudnictví je kasační stížnost, kterou posuzuje Nejvyšší správní soud. Kasační stížnost je prostředkem obrany proti případnému negativnímu rozhodnutí správního soudu.

6.   Suma sumárum

Je pochopitelné a korektní, že FÚ koná svou práci a že jeho úkolem je mimo jiné ochrana práv pacientů (zákazníků). V tomto ohledu, nicméně, nesmí jednostranná interpretace zákonů poškozovat práva poskytovatelů stomatologické péče (podnikatelů).

Je proto nutné (ze strany všech zúčastněných stran – lékaři, ČSK, zpracovavatelé kalkulací) vzdorovat rostoucí byrokracii státu – viz argumentace výše … a mimo jiné i důrazně upozorňovat (kontrolní orgány) na princip proporcionality a zákazu svévole, který je, podle ustálené judikatury Evropského soudu pro lidská práva a podle evropské Úmluvy o ochraně lidských práv a základních svobod, jedním ze základních práv, které vnitrostátní řád musí garantovat.

DentalCare konference 2019 (+EET scénář): 15-16 listopad 2019 ; ÚVN Praha

Pin It on Pinterest

Share This