Abstrakt
Tehotenstvo je obdobím výrazných zmien v celom organizme aj v ústnej dutine. Autori popisujú fyziologické biochemické a metabolické zmeny v jednotlivých systémoch počas tehotenstva a zmeny v ústnej dutine 2. V ústnej dutine dochádza k zmenám v množstve a zložení sliny a k zmene vnímavosti parodontálnych tkanív na lokálne dráždenie. To je podkladom vzniku rizík, ktoré ohrozujú zuby a parodont tehotnej ženy. Prístup k vyšetreniu a ošetreniu tehotnej ženy je vždy individuálny 5. Kľúčové slová: tehotenstvo, zmeny hematologické, kardiovaskulárny systém, respiračný systém, gastrointestinálny trakt, endokrinný systém, zmeny v ústnej dutine
Úvod
Tehotenstvo je fyziologický stav charakterizovaný rôznymi biochemickými a metabolickými zmenami, vďaka ktorým sa ženský organizmus adaptuje na rast a vývoj plodu počas 36 gestačných týždňov a výsledkom je ľudské dieťa 7. Pre normálny priebeh tehotenstva je potrebná zvýšená sekrécia ženských pohlavných hormónov, a to estrogénu, ktorého
hladina sa zvýši 10-ti násobne a progesterónu, ktorého hladina sa zvýši 30-ti násobne 9. Tieto hormonálne zmeny spôsobia viditeľné zmeny na všetkých orgánových systémoch ženy. Ošetrenie pacientky počas tehotenstva je potrebné modifikovať vzhľadom na nastávajúce fyziologické zmeny, ale nie je zakázané 3. Udržiavanie orálneho zdravia u nastávajúcej matky je dôležité nielen pre jej vlastné zdravie, ale aj pre zdravie plodu.
Fyziologické zmeny počas tehotenstva
Hematologické zmeny
Počas tehotenstva dochádza k zvýšeniu množstva kortikoidov v sére matky, čo vyvolá retenciu sodíka. Väčšie množstvo sodíka vedie k zvýšeniu celkového obsahu vody v tele 3, a tým aj k zvýšeniu objemu krvnej plazmy o 30-40 %. Ďalším faktorom, ktorý sa podieľa na zvýšení objemu krvi, je zvýšenie množstva červených krviniek o 15-30 %.
Zvýšenie objemu krvnej plazmy je väčšie ako zvýšenie objemu krviniek, a preto vzniká hemodilučná anémia, ktorá je počas tehotenstva fyziologická a dosahuje maximum medzi 30-32 týždňom tehotenstva 3. Ďalšími signifikantnými zmenami sú zvýšenie množstva bielych krviniek, zrýchlenie sedimentácie erytrocytov a zmeny v množstve koagulačných faktorov. Množstvo koagulačných faktorov VII-X je zvýšené, kým antikoagulačných faktorov XI a XIII je znížené. Tehotenstvo je preto považované za hyperkoagulačný stav so zvyšujúcim sa rizikom trombembólie. Kardiovaskulárny systém U tehotnej ženy srdce svojou činnosťou kompenzuje zvýšený objem krvi. Výkon srdca vzrastie medzi 25-33 týždňom tehotenstva o 30-50 %, následne vzrastie aj rýchlosť činnosti srdca o 20-30 % a systolický objem srdca. Tieto zmeny spôsobia u približne 90 % žien funkčný systolický šelest a tachykardiu, ktoré vymiznú krátko po pôrode . Tlak krvi poklesne a na najnižších hodnotách je medzi 16-24 týždňom tehotenstva. Potom postupne stúpa na počiatočnú hodnotu.
Respiračný systém
Zväčšujúci sa plod tlačí bránicu nahor zhruba o 3-4cm, čím sa zväčšuje vnútrohrudníkový tlak 9 a zmenšujú sa zdvíhacie pohyby hrudníka pri dýchaní 7. To spôsobuje zníženie funkčnej reziduálnej kapacity pľúc o 20 %, pri zvýšenej spotrebe kyslíka o 20 % a klesajúcej kyslíkovej rezerve. Matka a plod sa tak dostávajú do potenciálneho rizika hypoxie. Tento stav sa kompenzuje hyperventiláciou u 60-70 % zdravých tehotných žien sa objavuje dyspnoe. Zvýšená hladina estrogénu počas tehotenstva spôsobuje, že mukóza v nasopharyngu je viac prekrvená a edematózna. Dýchanie nosom je sťažené, predovšetkým v noci, časté je krvácanie z nosa a u 30 % tehotných žien sa vyskytuje nádcha.
Gastrointestinálny trakt
Gastrintestinálny systém je ovplyvnený mechanickým tlakom, ktorý je vyvolaný zväčšujúcim sa plodom a hormonálnymi zmenami. Najčastejšie symptómy sú nauzea, zvracanie a pálenie záhy. Nauzea a zvracanie postihuje približne 66 % žien. Začína okolo 5 týždňa od poslednej menštruácii a vrchol dosahuje medzi 8-12 týždňom, potom pomaly ustáva. Príčinou je pravdepodobne uvoľnenie toxických látok z endometria v čase tvorby trofoblastu. Pyróza sa vyskytuje približne u 30-50 % žien. Zvýšená hladina progesterónu u tehotnej ženy spôsobuje zníženie tonusu esophageálneho zvierača a zníženie črevnej a žalúdočnej motility. Tieto hormonálne zmeny spolu s mechanickými zmenami v zmysle zvýšenia vnútrobrušného tlaku a posunutia žalúdka vyššie (rastúca maternica), spôsobujú zvýšenie rizika vzniku gastro-esophageálneho refluxu.
Urogenitálny systém
Počas tehotenstva dochádza k zvýšeniu glomerulárnej filtrácie, nastávajú biochemické zmeny v zložení moču a krvi. Vplyvom choriongonadotropného hormónu (hCG ) sa mení osmoregulácia, čo spôsobuje častejšie močenie v druhej polovici tehotensva. Pred ošetrením u zubného lekára/dentálneho hygienika je preto vhodné odporúčať pacientke
návštevu WC. U 1-2 % žien sa vyskytuje hypotonický močový mechúr, dochádza k urinárnej stáze a zvyšuje sa riziko vzniku pyelonefritídy.
Endokrinný systém
Ženské pohlavné hormóny-estrogén, progesterón a ľudský gonadotropín sú počas tehotenstva produkované hlavne placentou. Sú zodpovedné za väčšinu fyziologických zmien nastávajúcich počas tehotenstva. U tehotnej ženy dochádza aj k zvýšeniu množstva tyroxínu, parathormónu, kortikoidov a inzulínu.
Zmeny v ústnej dutine počas tehotenstva
V ústnej dutine dochádza k zmenám v množstve a zložení sliny a k zmene vnímavosti parodontálnych tkanív na lokálne dráždenie. Sialorrea (ptyalizmus) je najvýraznejšia medzi 2. a 5. mesiacom tehotenstva. Vyskytuje sa predovšetkým u žien s nauzeou. Prítomnosť veľkého množstva sliny môže byť spôsobená aj neschopnosťou týchto žien prehltnúť normálne množstvá sliny pri jej normálnej produkcii. V niektorých prípadoch je však produkcia sliny väčšia ako 2l za deň, sprevádzaná nadmerným slintaním. Znížením konzumácie sacharidov sa tento problém môže zmierniť. Xerostómia sa u tehotných žien vyskytuje sekundárne, ako následok terapie hypothyroidizmu, gestačného diabetu a hypertenzie liekmi, alebo vplyvom liečby lokálnych mykotických komplikáci.
V sline sa znižuje množstvo sodíka a pH. Zníženie pH sliny je spôsobené znížením pufrovacej kapacity sliny 10, zvýšením produkcie kyselín anaeróbnymi baktériami v dôsledku nedostatočne vykonávanej ústnej hygieny a následkom ranného zvracania v prvých mesiacoch tehotenstva. Dochádza tiež k zvýšeniu množstva iónov železa, vápnika
a draslíka, k zvýšeni
u koncentrácie mucínov, čím sa zlepšuje bakteriálna adhézia. Parodontálne tkanivá vnímavejšie reagujú na steroidné hormóny. Najvyššia hormonálna aktivita je v prvom trimestri, kedy dochádza k zvýšeniu množstva choriongonadotropného hormónu a v treťom trimestri, kedy je najvyššia hladina estrogénu a progesterónu. Slinný estrogén zvyšuje proliferáciu a desquamáciu ústnej sliznice a množstvo sulkulárnej tekutiny.
Odlúpené bunky poskytujú dostatok výživy a vhodné prostredie pre rast bakteriálnych komunít. Estrogén spolu s progesterónom tiež zvyšujú produkciu zápalových mediátorov, predovšetkým prostaglandínu E2 (PGE 2) s výraznou osteoklastickou aktivitou. Progesterón ovplyvňuje tkanivovú homeostázu tým, že redukuje proliferáciu fibroblastov, ovplyvňuje produkciu kolagénu a redukuje množstvo plazminogen aktivator inhibitoru typu 2 (PAI-2), ktorý je významným inhibítorom tkanivovej protolýzy 8. V gingíve je výrazná hyperémia s venóznou stázou, vplyvom subgingiválnej anaeróbnej mikroflóry dochádza k deštrukcii gingiválnych mastocytov s lokálnym uvolnením histamínu a protolytických enzýmov. Aj keď tehotná žena nie je imunokoprimovaná, dochádza k supresii imunitného systému, ako odpoveď na prítomnosť plodu. Dochádza k zníženiu množstva neutrofilov, k poklesu chemotaxie a fagocytózy a k poklesu bunkovej aj protilátkovej imunitnej odpovede. Akákoľvek odontogénna infekcia musí byť preto liečená ihneď, v ktoromkoľvek štádiu tehotenstva.
MUDr. Klamárová Tatiana, doc. MUD r. Eva Kovaľová, PhD. Fakulta zdravotníckych odborov PU v Prešove